快速掌握16种抗骨质疏松药物的临床应用！
有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017 版)）》推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证：主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者;已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者; 骨量减少但具有高骨折风险的患者。
双膦酸盐类
双膦酸盐( bisphosphonates) 是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。
双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注:
(1) 胃肠道不良反应
(2) 一过性“流感样”症状
(3) 肾脏毒性
(4) 下颌骨坏死(ONJ)
(5) 非典型股骨骨折(AFF)
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。
☑ 用法：
阿仑膦酸钠片剂，70 mg/片，口服每次1 片，每周1 次; 10 mg /片，口服每次1 片，每日1 次;
阿仑膦酸钠肠溶片，70 mg/片，口服每次1 片，每周1 次; 10 mg /片，口服每次1 片，每日1 次;
阿仑膦酸钠D3片: 阿仑膦酸钠70 mg+维生素D3 2 800 IU 或5 600 IU 的复合片剂，口服每次1 片，每周1 次。
☑ 服用方法：空腹服用，用200～300 mL 白水送服，服药后30 min 内避免平卧，应保持直立体位( 站立或坐立) ; 此期间应避免进食牛
奶、果汁等任何食品和药品。
☑ 注意事项：胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用。
☑ 禁忌症：导致食管排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能; 不能站立或坐直30 min 者; 对本品任何成分过敏者; 肌酐清除率小于35 mL/min 者; 孕妇和哺乳期妇女。
CFDA: 国家食品药品监督管理总局
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。
☑ 用法：唑来膦酸静脉注射剂，5 mg/瓶，静脉滴注，每年1 次。
☑ 服用方法：静脉滴注至少15 min 以上，药物使用前应充分水化。
☑ 注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D 缺乏者需注意补充足量的维生素D; 患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1～3 d 内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理; 不建议预防性使用。
☑ 禁忌症：对本品或其他双膦酸类药物过敏者; 肌酐清除率小于35 mL /min 者; 孕妇及哺乳期妇女。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。
☑ 用法：利塞膦酸钠片剂，35 mg/片，口服每次1 片，每周1 次; 5 mg/片，口服每次1 片，每日1 次。
☑ 服用方法：空腹服用，用200～300 mL 白水送服，服药后30 min 内避免平卧，应保持直立体位( 站立或坐立) ，此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。
☑ 注意事项：胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用。
☑ 禁忌症：导致食管排空延迟的食管异物，例如食管狭窄或迟缓不能; 不能站立或坐直30 min 者; 对本品任何成分过敏者; 肌酐清除率小于35 mL/min 者; 孕妇及哺乳期妇女。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折的风险。
☑ 用法：伊班膦酸钠静脉注射剂，1 mg/安瓿，2 mg静脉滴注，每3个月1次; 国外已有伊班膦酸钠口服片剂上市，150 mg/片，每月口服1片。
☑ 输注或服用方法：静脉滴注药物前注意充分水化，2 mg加入250 mL 0.9%氯化钠溶液静脉滴注2 h以上，嘱患者多喝水; 口服片剂应空腹服用，用200～300 mL白水送服，服药后30 min内避免平卧，应保持直立体位( 站立或坐立) ，此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。
☑ 注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D 缺乏者需注意补充充足的维生素D; 患者在首次输注药物后可能出现发热、肌肉疼痛等流感样症状，多数在1～3 d内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理。
☑ 禁忌症：肌酐清除率小于35 mL/min 或血肌酐＞5 mg/dL ( 或＞442 μmol/L) 者; 对本品或其他双膦酸类药物过敏者; 孕妇及哺乳期妇女。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折的风险。
☑ 用法：
依替膦酸二钠片剂，0.2 g/片，口服每次1片，每日2次。
依替膦酸二钠胶囊，0.2 g/粒，口服每次1 粒，每日2次。
☑ 服用方法：两餐间服用，本品需间断、周期性服药，即服药两周，停药11周，然后再开始第2周期服药，停药期间可补充钙剂及维生素D; 服药2 h内，避免食用高钙食品( 例如牛奶或奶制品) 、含矿物质的维生素、抗酸药。
☑ 注意事项：肾功能损害者慎用。
☑ 禁忌症：肌酐清除率小于35 mL/min 者; 骨软化者; 对本品或其他双膦酸类药物过敏者; 孕妇及哺乳期妇女。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体骨折的风险。
☑ 用法：氯膦酸二钠胶囊，200 mg/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次。
☑ 输注或服用方法：空腹服用。服药1h内，避免进食牛奶、食物或含钙和其他二价阳离子的药物。
☑ 注意事项：肝肾功能损害者慎用。开始治疗时，可能会出现腹泻，该反应通常是轻度的。
☑ 禁忌症：肌酐清除率小于35 mL/min 者; 骨软化者; 对本品或其他双膦酸类药物过敏者; 孕妇及哺乳期妇女。
降钙素类
降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种: 鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素 。
降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险。
☑ 用法：
依降钙素注射剂，20 U/支，20 U肌肉注射，每周1次;
依降钙素注射剂，10 U/支，10 U肌肉注射，每周2次。
☑ 注意事项：少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。
☑ 禁忌症：对本品过敏者。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体( 不包括髋部) 骨折的风险。
☑ 用法：
鲑降钙素鼻喷剂，2 mL ( 4400 IU)/瓶，200 IU鼻喷，每日或隔日1次;
鲑降钙素注射剂，50 IU/支，50 IU或100 IU皮下或肌肉注射，每日1次。
☑ 注意事项：少数患者使用药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。
☑ 禁忌症：对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者。
绝经激素治疗
绝经激素治疗( MHT)类药物能抑制骨转换，减少骨丢失。
本文建议激素补充治疗遵循以下原则: ①明确治疗的利与弊; ②绝经早期开始用( ＜60 岁或绝经10 年之内) ，收益更大，风险更小; ③应用最低有效剂量; ④治疗方案个体化;⑤局部问题局部治疗; ⑥坚持定期随访和安全性监测( 尤其是乳腺和子宫) 。⑦是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体、髋部及非椎体骨折的风险，明显缓解更年期症状。
☑ 用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定。
☑ 注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用( 60岁以前或绝经不到10年) 受益更大。使用最低有效剂量，定期进行( 每年) 安全性评估，特别是乳腺和子宫。
☑ 禁忌症：雌激素依赖性肿瘤( 乳腺癌、子宫内膜癌) 、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用。
选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)
SERMs制剂雷洛昔芬(表21) 在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险; 而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。
雷洛昔芬药物总体安全性良好。
☑ 疗效：降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。
☑ 用法：雷洛昔芬片剂，60 mg/片，口服每次60 mg，每日1次。
☑ 注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。
☑ 禁忌症：正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者; 肝功能减退包括胆汁瘀积，肌酐清除率小于35mL/min 者; 难以解释的子宫出血者，以及有子宫内膜癌症状和体征者; 对雷洛昔芬或任何赋形剂成份过敏者。
甲状旁腺素类似物
甲状旁腺素类似物(PTHa) 是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺素氨基端1-34 活性片段(rhPTH1-34) 。
间断使用小剂量PTHa 能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。
☑ 疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。
☑ 用法：特立帕肽注射制剂，20 μg/次，皮下注射，每日1次。
☑ 注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24 h内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生; 治疗时间不超过2年。
☑ 禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者; 肌酐清除率小于35 mL/min者; 小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年;对本品过敏者。
锶盐
锶( strontium) 是人体必需的微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。
雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状(DRESS)。具有高静脉血栓风险的患者，包括既往有静脉血栓病史的患者，以及有药物过敏史者，应慎用雷奈酸锶。同时，需要关注该药物可能引起心脑血管严重不良反应。
☑ 疗效：能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。
☑ 用法：雷奈酸锶干混悬剂，2 g/袋，口服每次2 g，睡前服用，最好在进食2 h之后服用。
☑ 注意事项：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。
☑ 禁忌症：伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病和/或脑血管疾病者，或伴有未控制的高血压者; 肌酐清除率＜30 mL/min 的重度肾功能损害者。
活性维生素D及其类似物
目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物( vitamin D analogue) 有1α羟维生素D3( α-骨化醇) 和1，25 双羟维生素D3( 骨化三醇) 两种，国外上市的尚有艾迪骨化醇。
治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D 总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
☑ 疗效：适当剂量的活性维生素D 能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D 对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率，进而降低骨折风险。
☑ 用法：α-骨化醇胶囊，0.25 μg/粒、0.5 μg/粒或1.0 μg/粒，口服每次0.25～1.0 μg，每日1 次。
☑ 注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者; 肾结石患者慎用。
☑ 禁忌症：高钙血症者。
☑ 疗效：适当剂量的活性维生素D 能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收; 有研究表明，活性维生素D 对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险。
☑ 用法：骨化三醇胶囊，0.25 μg/粒、0.5 μg/粒，口服每次0.25 μg，每日1次或2次或0.5 μg/次，每日1次。
☑ 注意事项：治疗期间注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者; 肾结石患者慎用。
☑ 禁忌症：高钙血症者。
维生素K 类( 四烯甲萘醌)
四烯甲萘醌( menatetrenone)是维生素K2 的一种同型物，是γ－羧化酶的辅酶，在γ－羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。
☑ 疗效：促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量。
☑ 用法：四烯甲萘醌胶囊，15 mg/粒，口服每次15 mg，每日3次。
☑ 注意事项：主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。
☑ 禁忌症：服用华法林的患者。
RANKL抑制剂
迪诺塞麦( denosumab)已被美国FDA 批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。
☑ 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
☑ 用法：迪诺塞麦注射剂，规格60 mg/1 mL，每半年使用60 mg，皮下注射。
☑ 注意事项：治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D; 主要不良反应包括低钙血症、严重感染( 膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等) 、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等; 长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折。
☑ 禁忌症：低钙血症者。
以上内容摘自： 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2017,10(5):413-443.
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